Úvod
Hojení ran je rychle rozvíjeným odvětvím medicíny. Léčebný postup je nutné volit a upravovat dle charakteru rány a reakce na zvolenou terapii.
Kazuistika
Představujeme polymorbidního pacienta po tepenné rekonstrukční operaci na levé dolní končetině, s hojením operačních ran per secundam intentionem. Léčba zahrnovala moderní preparáty k hojení ran, V.A.C. (podtlakový uzávěr rány) a chirurgickou nekrektomii. Ke kompletnímu zhojení došlo u tohoto pacienta v průběhu 3 měsíců po cévní operaci.
Diskuse a závěr
Hojení rány vyžaduje u každého pacienta individuální přístup, na jehož základě je možno stanovit optimální léčebný plán. Jako vhodná se jeví kombinace moderních metod hojení s klasickou chirurgickou nekrektomií.

Klíčová slova: by-pass, hojení ran, V.A.C. (podtlakový uzávěr rány), Hyiodine

Dnes mají infekční komplikace dominantní podíl na mortalitě těžce popálených pacientů. Trochu se v současnosti zapomíná, že nejen bakterie a houby, ale také viry představují reálnou hrozbu, která může mít u těchto pacientů fatální následky. V kazuistice prezentujeme případ kriticky popáleného pacienta s diagnostikovanou herpetickou infekcí, u kterého i přes intenzivní péči došlo k rozvoji multiorgánového selhání a k úmrtí.

Klíčová slova: herpes simplex virus, popáleniny

Úvod
Popáleniny patří k velmi častým úrazům v dětském věku. Hluboké popáleniny mohou komplikovat růst a vývoj popálených částí těla, následně i jejich funkci a mají výrazně negativní dopad na psychický stav pacienta. Chirurgická léčba hlubokých popálenin spočívá v odstranění nekrotické kůže (nekrektomii) a uzávěru vzniklého defektu nejčastěji autologním kožním štěpem. Celosvětově se nekrektomie nejčastěji provádí tangenciální excizí. Na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie v Brně však máme dlouhodobě výborné zkušenosti s chemickou nekrektomií prováděnou pomocí 40% kyseliny benzoové. V této práci prezentujeme výsledky použití chemické nekrektomie, jako alternativy zavedených metod k odstranění devitalizované tkáně v terapii hlubokých popálenin pediatrických pacientů.
Materiál a metodika
Práce byla provedena jako retrospektivní klinická studie. Zahrnuty byly děti ve věku 0–14 let hospitalizované na naší klinice v období 2006–2009. Základní podmínkou pro zařazení do studie byla přítomnost hluboké popáleniny a nutnost provedení nekrektomie. U všech dětí byly sledovány a následně vyhodnoceny předem určené epidemiologické ukazatele jako věk, rozsah popálené plochy, délka hospitalizace, úspěšnost chemické nekrektomie, doba od úrazu k autotransplantaci atd.
Výsledky
Celkem bylo od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2009 hospitalizováno pro termické trauma 633 dětí. U 116 dětí (18,3 %) bylo nutno provést nekrektomii. Průměrný věk u pacientů v souboru, tedy pacientů nekrektomovaných, byl 4,7 let (11 měsíců–19 let), průměrný rozsah popálení byl 12,8 % TBSA (0,5–75 %). Průměrná délka hospitalizace u pacientů zařazených do souboru byla 20,9 dní (12–132 dní). Doba od úrazu k provedení chemické nekrektomie a uzávěru vzniklého defektu dermo-epidermálním (D-E) štěpem byla v průměru 9,2 dní (8–13 dní). Pouze 8 dětí jsme nekrektomovali ostře. U 108 dětí (93,1 %) jsme volili chemickou nekrektomii. Úspěšnost chemické nekrektomie (tedy snesení nekrózy) byla v našem souboru 94,4 %.
Diskuse
Každoročně dochází k nárůstu počtu hospitalizovaných dětí pro popáleninové trauma. Naštěstí počet kritických popálenin a tedy i nutnost nekrektomie u dětí klesá. Na Klinice popálenin a rekonstrukční chirurgie je u dětských pacientů výrazně upřednostňována chemická nekrektomie před tangenciální excizí. U rozsáhlých popálenin s výhodou obě metody kombinujeme, což umožňuje znekrektomovat potřebnou plochu v kratším čase a redukovat velikost krevních ztrát. Všeobecným trendem v popáleninové medicíně posledních desetiletí je časná excize hlubokých nekróz. Některá pracoviště nekrektomují již při příjmu pacienta na oddělení. Je pravdou, že na našem pracovišti nekrektomujeme později než je obvyklé, na druhou stranu u většiny dětských pacientů defekt bezprostředně po nekrektomii definitivně uzavíráme. V rozporu s tvrzením zastánců velmi časné excize nepozorujeme vyšší výskyt infekčních komplikací ani zvýšený výskyt hypertrofického hojení popálených ploch po autotransplantaci D-E štěpy.
Účinnost chemické nekrektomie kyselinou benzoovou u dětí je velmi dobrá, přesto se najdou ojedinělé případy, kdy i u dětských pacientů selhává. Příčina tohoto jevu není známa. Dle našeho názoru souvisí s pravděpodobným mechanismem účinku samotné kyseliny benzoové na odlučování nekrózy.
Na příškvary a poškození celé tloušky kůže včetně podkožních struktur, s jakými se setkáváme u vysokonapěových elektrotraumat, je jednoznačně indikována ostrá nekrektomie. V těchto případech je působení kyseliny benzoové obvykle insuficientní. Příčina je známa: kyselina benzoová působí ideálně pouze do hloubky popálení max. na hranici III st., na hlubší popáleniny je neúčinná.
Závěr
Kyselina benzoová se v procesu chemické nekrektomie na našem pracovišti již pevně etablovala zejména díky své excelentní aktivitě v selektivním odstranění nekrotických částí kůže.

Klíčová slova: popáleniny, chemická nekrektomie, kyselina benzoová

Článek informuje o aktuálních literárních datech k novotvorbě lymfatických cév a jejich vztahu k hojení ran. Objevení specifických markerů, které umožňují při histopatologickém vyšetření rozpoznat jemné lymfatické cévy, odstartovalo rychlý nárůst poznatků o lymfatickém systému i o jeho roli v patogenezi nejrůznějších chorob. V zahraniční literatuře byly v poslední době prezentovány výsledky experimentů, které se zabývaly výzkumem novotvorby lymfatických cév při hojení ran u fyziologických i diabetických jedinců. Bylo zjištěno, že v tomto procesu je nezbytný určitý typ makrofágů, které jednak produkují růstový faktor stimulující růst existujících lymfatických cév, ale také mají schopnost se přeměnit v nové lymfatické endotelové buňky. U diabetických zvířat po poranění vázne novotvorba lymfatických i krevních cév. Působení vysokých hladin glukózy omezuje funkce makrofágů potřebné pro novotvorbu lymfatických cév. Obnovuje je působení interleukinu 1ß. Tyto nové poznatky by určitým způsobem mohly vysvětlovat známý příznivý efekt systémové enzymoterapie (Wobenzym) u chronických ran a diabetických defektů.

Klíčová slova: otok, novotvorba lymfatických cév, hojení, systémová enzymoterapie

Kazuistika ukazuje, že změna klientova přístupu k vlastnímu životu může přinést nejen jeho uspokojení, ale také zhojení diabetického defektu při správném léčebném postupu. Současně dokumentuje polymorbiditu klienta-seniora a její interdisciplinární řešení.

Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu, syndrom diabetické nohy, Wagnerova klasifikace, chronické komplikace diabetu, motivace