Idiopatické intersticiální pneumonie

Klasifikace a klinický obraz idiopatické plicní fibrózy

Kateřina Voňková, Renata Dvořáková, Vladimír Bartoš, Vladimír Koblížek
Plicní klinika, LF UK a FN Hradec Králové

Difúzní intersticiální plicní procesy představují širokou skupinu onemocnění charakterizovaných difúzním postižením plicního intersticia. Plicním intersticiem rozumíme prostor ohraničený endotelovými buňkami plicních kapilár a alveolárním epitelem, perilymfatické a perivaskulární interseptální prostory a centrálně uložené peribronchiolární prostory. Ve valné většině případů jsou postiženy i samotné alveoly. 

Takto široce definovaná skupina onemocnění je značně heterogenní, popsáno bylo okolo 160 nozologických jednotek zahrnujících celou paletu plicních zánětů, postižení plic nádorového, metabolického, cévního původu a pokusy o její klasifikaci jsou složité.

Využíváno je množství hledisek, publikována byla celá řada rozličných dělení. Z hlediska patologicko- -anatomického lze intersticiální plicní procesy rozdělit na procesy charakterizované tvorbou granulomů, procesy charakterizované tvorbou vaziva a procesy, kde jsou prokazovány granulomy i fibróza. Z hlediska etiologického lze intersticiální plicní procesy třídit na procesy se známou a neznámou etiologií. Současný pohled reprezentuje klasifikace intersticiálních plicních procesů rozlišující idiopatické intersticiální pneumonie, intersticiální plicní procesy ze známých příčin, granulomatózní procesy a jiné vzácné intersticiální plicní procesy. 

Idiopatické intersticiální pneumonie (IIP) představují důležitou součást skupiny difúzních intersticiálních plicních procesů neznámé etiologie. Jsou charakterizovány poškozením plicního parenchymu s různým podílem zánětlivých a fibrózních změn.

Klasifikace této skupiny onemocnění prošla vývojem od prvních zpráv o plicní fibróze nejasné etiologie z roku 1944 (Hamman a Rich), přes klasifikaci dle Liebowa z roku 1975, klasifikaci dle Katzensteinové z roku 1998 až po v současnosti platnou klasifikaci pod hlavičkami ATS a ERS z roku 2002.

Tato v rámci skupiny IIP rozeznává následující klinicko-rentgenologicko-patologické jednotky: idiopatická plicní fibróza (IPF) nebo též kryptogenní fibrotizující alveolitida (KFA), nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP), kryptogenní organizující se pneumonie (COP) nebo též obliterující bronchiolitida s organizující se pneumonií (BOOP), akutní intersticiální pneumonie (AIP), deskvamativní intersticiální pneumonie (DIP), respirační bronchiolitida s intersticiálním plicním postižením (RB-ILD) u kuřáků, lymfoidní intersticiální pneumonie a neklasifikovatelné intersticiální pneumonie (tedy případy, které nelze blíže zařadit). 

Výše uvedeným entitám pak odpovídají následující patologicko-anatomické jednotky: 
běžná intersticiální pneumonie (UIP), nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP), organizující se pneumonie (OP), difúzní alveolární postižení (DAD), deskvamativní intersticiální pneumonie (DIP), zánět respiračních bronchiolů, lymfocytární a neklasifikovatelné intersticiální pneumonie.

Idiopatická plicní fibróza je nejdůležitější jednotkou mezi idiopatickými intersticiálními pneumoniemi pro svůj narůstající výskyt, závažnou prognózu a vysokou mortalitu. Nyní je definována jako specifická progredující forma intersticiální pneumonie limitovaná na plíce, asociovaná s histologickým obrazem UIP ověřené chirurgickou biopsií plic. UIP je histologicky představována typicky nehomogenním mikroskopickým obrazem, s ložisky intersticiální fibrózy, zánětu, voštinové přestavby a normální plíce s ostrůvky aktivně proliferujících myofibroblastů a fibroblastů, které korelují s obrazem aktivního onemocnění. Pro potvrzení diagnózy je zároveň nutné vyloučení jiných známých intersticiálních procesů, abnormální ventilační parametry a abnormální nález na skiagramu hrudníku nebo HRCT plic.

V případě, že chirurgická plicní biopsie nebyla provedena, zůstává diagnóza idiopatické plicní fibrózy nejistá. Přesto u imunokompetentních osob splnění takzvaných velkých kriterií (vyloučení jiné známé jednotky ze skupiny difúzních intersticiálních postižení plic, abnormální funkční vyšetření ve smyslu restrikce a poruchy výměny plynů, bilaterálně bazálně retikulární změny na skiagramu hrudníku s minimem změn charakteru ground glass na HRCT, transbronchiální biopsie nebo bronchoalveolární laváž nesvědčící pro jinou diagnózu) spolu s přítomností minimálně tří ze čtyř takzvaných malých kriterií (věk nad 50 let, pozvolna narůstající námahová dušnost, doba trvání onemocnění 3 a více měsíců, bilaterálně bazálně krepitace) zvyšují pravděpodobnost správné diagnózy.

Četnost výskytu IPF celosvětově narůstá, v České republice v roce 1998 byla zjištěna prevalence 10,9/100 000, v roce 1964 2,44/100 000 obyvatel. IPF je onemocněním středního a vyššího věku, incidence s narůstajícím věkem stoupá. Postiženy jsou časněji osoby mužského pohlaví. Etiologie IPF je neznámá, předpokládá se delší nebo opakované působení neznámé noxy.

Doba od projevu prvních příznaků ke stanovení diagnózy je udávána 6 měsíců až 2 roky. IPF se klinicky manifestuje pozvolna narůstající námahovou dušností a suchým, dráždivým kašlem. Nekonstantně mohou být přítomny i celkové příznaky jako zvýšená teplota, únavnost, malátnost, váhový úbytek, bolesti svalů a kloubů. 

Při fyzikálním vyšetření bývá typickým nálezem pozdně inspirační krepitus nad plicními bázemi, někdy i nad celými plicnímu křídly. Tento poslechový fenomén připomíná rozepínání suchého zipu. Velká část nemocných (minimálně 50 %) má paličkovité prsty s nehty tvaru hodinkového sklíčka. Centrální cyanóza, tachypnoe, pulsace v epigastriu v důsledku hypertrofie pravé komory, akcentace druhé ozvy nad plicnicí jako projev plicní hypertenze a klinické projevy pravostranného srdečního selhávání bývají patrny v pokročilých stadiích onemocnění. 

Diagnostika onemocnění se opírá o skiagram hrudníku, HRCT vyšetření plic (snížení celkového objemu plic, retikulární či retikulonodulární opacity, okrsky ground-glass a voštiny), vyšetření plicních funkcí (restriktivní ventilační porucha, snížení difúzní plicní kapacity), bronchoalveolární laváž (zde význam spočívá v odlišení jiných klinických jednotek) a plicní biopsii. Laboratorní vyšetření jsou nespecifická. Diferenciální diagnostika v případě platné stávající definice je spojena s vyloučením jiných klinických jednotek manifestujících se histologickým obrazem UIP (kolagenózy, poléková poškození plic, chronická hypersenzitivní pneumonie, azbestóza, familiární idiopatická plicní fibróza, syndrom Heřmanského-Pudláka). IPF zůstává nadále velmi závažným, terapeuticky těžko ovlivnitelným onemocněním. 

Nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP) je z histologického pohledu charakterizována přítomností různého stupně zánětu a fibrózy, za předpokladu chybění jiných specifických nálezů vedoucích k diagnóze UIP, DIP či AIP. Ve většině případů převládají zánětlivé změny s minimálním stupněm fibrózy či zhruba vyrovnaný podíl zánětu a fibrózy. Onemocnění se klinicky manifestuje kašlem a námahovou dušností, zobrazovacími vyšetřeními bývají zjištěny bilaterální intersticiální infiltráty, okrsky změn charakteru ground-glass, změny charakteru voštiny bývají relativně vzácné. NSIP je stejně jako UIP onemocněním středního věku, může však postihovat i děti. Popisována je mírná predominance žen. Prognóza onemocnění je dobrá, závisí zřejmě na rozsahu fibrózy. 

Kryptogenní organizující se pneumonie (COP) je charakterizována histologicky jako nestejnorodý proces, determinovaný v první řadě organizováním pneumonie zahrnujícím alveolární dukty, alveoly s (nebo bez) bronchiolárními intraluminárními polypy. Onemocnění nepreferuje pohlaví, bývá onemocněním středního věku, objevuje se často po infektu dýchacích cest. Odpověď na léčbu kortikoidy je dobrá. 

Deskvamativní intersticiální pneumonie (DIP) na rozdíl od nehomogenního mikroskopického obrazu u UIP má uniformní, homogenní vzhled, dominujícím nálezem je nahromadění makrofágů v alveolech. V intersticiu jsou přítomny mononukleární infiltráty, stupeň fibrózy je minimální. Okrsky aktivních fibroblastů a přítomnost voštinovité přestavby nepatří k patologicko-anatomickým rysům DIP. Klinicky se manifestuje pozvolna narůstající dušností, kašlem, je rovněž onemocněním středního věku, ale na rozdíl od UIP postihuje pacienty mladší, především muže, má lepší prognózu a lepší odpověď na léčbu steroidy.

Zánět respiračních bronchiolů u IPP, známý také jako kuřácká bronchiolitida, je charakterizovaný nahromaděním pigmentovaných makrofágů v oblasti respiračních bronchiolů asociovaný s intersticiálním plicním postižením (RB-ILD), bez závažného postižení intersticia. RB-ILD postihuje především muže mladšího středního věku, kuřáky cigaret, jedná se o onemocnění s dobrou prognózou, s tendencí ke spontánní regresi, případné podání steroidů je spojeno s dobrou odpovědí. 

Akutní intersticiální pneumonie (AIP) je histologicky determinována jako difúzní intersticiální fibróza, narozdíl od ostatních forem jde o proces aktivní, představovaný proliferujícími fibroblasty a myofibroblasty s minimálními depozity kolagenu. Tento nález z hlediska patologicko-anatomického odpovídá změnám typu DAD, tedy difúzní alveolární postižení, které může vzniknout jako odpověď na poškození celou řadou nox. Jestliže proces trvá po určitou dobu, většinou déle než měsíc, mohou se objevit i změny připomínající voštinovitou přestavbu u UIP, ovšem stěny jsou pak tvořeny fibroblasty stejně tak jako kolagenem a jsou pokryty spíše alveolárním něž bronchiolárním epitelem. Tento rychlý vznik změn typu voštinovité přestavby souvisí s částečným či úplným kolapsem některých alveolů a následným zvětšením jiných. AIP je vzácnou, fulminantní formou onemocnění, často s horečnatým začátkem, rychlým rozvojem dušnosti, která rychle vede k respiračnímu selhání gradujícímu až do obrazu ARDS. Tato forma onemocnění je bez preference věku a pohlaví, má závažnou prognózu a špatnou odpověď na léčbu.

Lymfoidní intersticiální pneumonie (LIP) charakterizovaná přítomností lymfocytárních infiltrátů je v současnosti považována za plicní lymfoproliferativní onemocnění neboť řada případů dříve či později přešla v lymfom. Onemocnění se vyskytuje častěji u žen, v jakémkoli věku, manifestuje se pozvolna narůstajícím kašlem a dušností. Léčebně jsou využívány kortikoidy, více než jedna třetina případů přechází do fibrózy.

Terapeutické možnosti a prognostická data u jednotlivých typů IIP jsou poměrně různorodá a bude jim věnováno další sdělení. 

Literatura:

American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 161, 2 Pt 1: 646–664, 2000.

American Thoracic Society/ European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 165, 2: 277–304, 2002. 

Zatloukal, P., Fiala, P., Votruba, J. et al. Vnitřní lékařství. IIIa, Pneumologie. Praha: Galén, 2001. 
  

Kontakt:

MUDr. Kateřina Voňková
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové

  

zpět na program sympozia