Idiopatická plicní fibróza

Současné postavení a možnosti bronchoalveolární laváže
Přínos plicní biopsie

Beáta Hutyrová¹, Jaromír Zatloukal¹, Vladimíra Lošťáková¹, Eva Kriegová², 
Martin Petřek², Vítězslav Kolek^1
1Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, FN a LF UP Olomouc
²Ústav imunologie, FN a LF UP Olomouc

Úvod:

Idiopatická plicní fibróza (IPF) je specifická forma chronické fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie asociovaná s histologickým nálezem obvyklé intersticiální pneumonie (UIP). Pro onemocnění je charakteristická proliferace fibroblastů, přestavba a zvýšená depozice extracelulární matrix v plicním intersticiu. Současné názory na etiopatogenezi IPF poukazují na významnou roli primárního poškození epiteliálních buněk a jejich zvýšenou apoptózu, poškození integrity subepiteliální bazální membrány, které jsou signálem k regeneraci epiteliálních buněk a aktivaci mezenchymálních buněk s produkcí řady růstových faktorů a cytokinů. 

Diagnózu IPF stanovujeme na základě typického klinického obrazu, radiologického a histologického nálezu UIP po vyloučení jiných známých příčin intersticiálního plicního procesu (IPP). K stanovení definitivní diagnózy IPF je v případě histologického nálezu UIP potřeba splnění dalších kritérií, kterými jsou: 
     1. vyloučení jiných známých příčin IPP, 
     2. porucha plicních funkcí (restriktivní ventilační porucha, snížení difúzní plicní kapacity, respirační 
         insuficience v klidu nebo po zátěži), 
     3. patologický nález na skiagramu hrudníku nebo HRCT. 
V případě neprovedení plicní biopsie lze stanovit diagnózu IPF s vysokou pravděpodobností, když pacient splňuje všechna stanovená hlavní kritéria a alespoň 3 ze 4 vedlejších kritérií. Hlavní kritéria jsou: 
     1. vyloučení jiných příčin IPP, 
     2. porucha plicních funkcí, 
     3. oboustranné bazální retikulární denzity s minimálními opacitami typu mléčného skla na HRCT, 
     4. nález transbronchiální biopsie (TBB) nebo bronchoalveolární laváže (BAL) vylučující jinou 
         diagnózu. 
Vedlejší kritéria jsou: 
     1. věk nad 50 let, 
     2. postupný vznik námahové dušnosti, která není zdůvodnitelná jinou nemocí, 
     3. trvání obtíží déle než 3 měsíce, 4. poslechový nález krepitu bilaterálně bazálně (ATS/ERS 
         International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias
         2002).

Bronchoalveolární laváž je minimálně invazivní a bezpečná metoda k odběru vzorků buněčných i nebuněčných složek z distálních částí respiračního traktu a alveolů. Význam BAL a TBB je v diagnostice IPF zatím pouze pomocný a slouží spíše k vyloučení jiné etiologie onemocnění, zejména sarkoidózy, hypersenzitivní pneumonie, infekčních příčin a malignit. 

Metody:

V letech 2000–2006 bylo na Klinice plicních nemocí a TBC Fakultní nemocnice v Olomouci provedeno celkem 1532 bronchoalveolárních laváží a 279 transbronchiálních biopsií. Do studie bylo zařazeno 40 pacientů s IPF splňujících kritéria klasifikace idiopatických intersticiálních pneumonií podle konsensu expertů ATS/ERS. U pacientů bylo provedeno bronchoskopické vyšetření a BAL, dále transbronchiální a/nebo chirurgická biopsie plic. 

Výsledky:

Výsledky vyšetření diferenciálního rozpočtu buněk v BAL jsou uvedeny v následující tabulce:
    

  
  
V BAL bylo zjištěno zvýšení počtu neutrofilů nad 3 % u 70 % pacientů (n=28), eozinofilů nad 1 % u 72,5 % (n=29) a lymfocytů nad 15 % u 12,5 % nemocných (n=5). 
U 25 pacientů byla diagnóza IPF doložena histologickým nálezem UIP z chirurgické biopsie plic, u 1 pacienta byla UIP verifikována z transbronchiální biopsie. U ostatních pacientů byl při TBB získán nereprezentativní vzorek tkáně nebo byly histologicky nalezeny nespecifikované fibrózní změny, které nesplňovaly kritéria pro UIP. 

Závěr:

U většiny pacientů s IPF bylo v této studii při cytologickém hodnocení buněčného rozpočtu v bronchoalveolární lavážní tekutině zjištěno zvýšení počtu neutrofilních a eozinofilních granulocytů. Pouze u 12,5 % nemocných byl zvýšen i počet lymfocytů, což odpovídá literárním údajům, které uvádějí výskyt lymfocytární alveolitidy u 10–20 % pacientů s IPF. Převažující nález neutrofilní a eozinofilní alveolitidy v BAL není patognomonický pro IPF a vyskytuje se i u řady jiných intersticiálních plicních procesů. Bylo prokázáno, že zastoupení neutrofilů v BAL koresponduje s rozsahem retikulárních změn na HRCT a přítomnost T lymfocytů v BAL koreluje s lymfocytární infiltrací plicního parenchymu. 

V BAL pacientů s IPF jsou ve srovnání se zdravými jedinci přítomné rozdíly v koncentracích proteinů vylučovaných pneumocyty II. typu, složek surfaktantu, cytokinů, buněčných receptorů, enzymů a dalších mediátorů. Vyšetřování těchto nebuněčných složek BAL se zatím v rutinní praxi nevyužívá. Ve sledování aktivity onemocnění, efektu léčby nebo stanovení prognózy se BAL u IPF v současnosti zásadně neuplatňuje. Slibnou metodou je proteomická analýza BAL, která identifikací určitého spektra proteinů přítomných v alveolárních prostorech u intersticiálních plicních nemocí přispívá k objasnění patogeneze onemocnění a v budoucnosti může mít klinické aplikace při stanovování diagnózy, prognózy pacienta nebo terapie onemocnění.

Histologický obraz UIP je charakteristický heterogenními změnami v plicním parenchymu viditelnými v preparátu zejména při malém zvětšení ve světelném mikroskopu. Typický je výskyt roztroušených ložisek fibrózy s voštinovitou přestavbou, ložisek proliferujících fibroblastů, zánětlivých změn v plicním intersticiu, které se střídají s oblastmi normálního plicního parenchymu. Změny jsou nejvíce vyznačeny v periferní subpleurální části acinů. Intersticiální zánětlivé změny jsou mírného až středního rozsahu a představuje je infiltrace alveolárních sept lymfocyty, plazmatickými buňkami a makrofágy. Vzniká hyperplazie pneumocytů II. typu a hladkých svalových buněk. Počet ložisek proliferujících fibroblastů je nyní považována prognostický faktor u IPF. 

Zlatým standardem diagnostiky UIP je chirurgická biopsie plic, ačkoliv ta také nemusí vždy vést k definitivnímu výsledku. Závisí na velikosti vzorku, místě odběru, ale také na zkušenosti patologa. Transbronchiální biopsie, která poskytuje pouze malý vzorek plicní tkáně, je obvykle nedostatečná k stanovení této diagnózy. Chirurgická biopsie plic je doporučována u všech pacientů, kteří mají atypické klinické, radiologické a funkční nálezy pro IPF a nejsou kontraindikováni k provedení operačního výkonu. Preferovanou technikou je videoasistovaná torakoskopická plicní biopsie. Vhodné místo odběru vzorku plicní tkáně by mělo být stanoveno na základě HRCT vyšetření. Doporučuje se odběr dostatečně velkých vzorků z více míst z různých plicních laloků. U některých pacientů se současně může vyskytovat histologický obraz UIP spolu s nespecifickou intersticiální pneumonií. Histologický nález UIP však není specifický pouze pro IPF, ale může se vyskytovat i u řady jiných onemocnění, jako jsou polékové plicní fibrózy, azbestóza, plicní fibróza asociovaná se systémovými nemocemi pojiva.

Transbronchiální biopsie měla dosud vzhledem k malé velikosti vzorků u IPF jen pomocnou úlohu. Uplatňuje se zejména při vylučování jiné etiologie IPP. Význam TBB u IPF však začíná být v poslední době přehodnocován. Ukazuje se, že u řady pacientů je možné diagnostikovat UIP již z TBB, což by umožnilo se vyhnout u těchto nemocných chirurgické biopsii plic, která se vyznačuje vyšším rizikem perioperačních komplikací. Diagnostickou spolehlivost TBB u IPF je však nutné ještě ověřit na větším počtu pacientů v kontrolovaných studiích, proto zatím zůstává oficiálním doporučením nepoužívat TBB k diagnostice UIP. 

Literatura:

American Thoracic Society/ European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 165, 2: 277–304, 2002. 

Berbescu, E. A., Katzenstein, A. L., Snow, J. L., Zisman, D. A. Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Chest 129, 5: 1126–1131, 2006. 

Fellrath, J. M., du Bois, R. M. Idiopathic pulmonary fibrosis/cryptogenic fibrosing alveolitis. Clin Exp Med 3, 2: 65–83, 2003. 

Homolka, J. Pokroky v oblasti intersticiálních plicích procesů. Postgraduální medicína 8: 652–656, 2006. 

Churg, A., Schwarz, M. Transbronchial biopsy and usual interstitial pneumonia: a new paradigm? Chest 129, 5: 1117–1118, 2006. 

Khalil, N., O’Connor, R. Idiopathic pulmonary fibrosis: current understanding of the pathogenesis and the status of treatment. CMAJ 171, 2: 153–160, 2004.

King jr., T. E. Clinical advances in the diagnosis and therapy of the interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 172, 3: 268–279, 2005. 

Magi, B., Bargagli, E., Bini, L., Rottoli, P. Proteome analysis of bronchoalveolar lavage in lung diseases. Proteonomics 6, 23: 6354–6369, 2006. 

Meyer, K. C. The role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Clin Chest Med 25, 4: 637–649, 2004.

Noble, P. W. Idiopathic pulmonary fibrosis. New insights into classification and pathogenesis. Usher in a new era in therapeutic approaches. Am J Respir Cell Mol Biol 29, Suppl 3: S27–31, 2003. 
  

Kontakt:

MUDr. Beáta Hutyrová, PhD.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy
FN a LF UP Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
E-mail: Beata.Hutyrova@seznam.cz

  

zpět na program sympozia