Poster: Streptokináza v léčbě hrudního empyému

Žáčková P., Vašáková M.
Pneumologická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha

Jako hrudní empyém označujeme přítomnost zánětlivého sekretu v pleurálním prostoru. Léčba tohoto onemocnění je často svízelná a dlouhodobá. Užití intrapleurální aplikace streptokinázy představuje jednu z možností, jak pozitivně ovlivnit průběh onemocnění.

Patofyziologicky probíhá vývoj hrudního empyému v několika stádiích:

1. Nekomplikovaný parapneumonický pleurální – výpotek je pouze indukován zánětem plíce, samotná pleurální dutina infikována není. Makroskopicky je výpotek pouze lehce zkalený.

2. Komplikovaný parapneumonický pleurální výpotek je již projevem infekce pleurální dutiny. Makroskopicky je sekret zkalený, ale nemá purulentní charakter.

3. Ve třetím stádiu má výpotek makroskopicky purulentní charakter.

Streptokináza je produkt látkové výměny betahemolytického streptokoka, který působí přeměnu plazminogenu na plazmin – fibrinolyticky účinný enzym (Kemper et al. 1999). Ve svém důsledku vede intrapleurální aplikace streptokinázy k lýze fibrinových sept, ke sjednocení empyémové dutiny a tím i k usnadnění evakuace sekretu.

V průběhu 4 let bylo na našem oddělení pro hrudní empyém ošetřeno celkem 412 nemocných ve věkovém rozmezí 17–91 let (s průměrem 62 let). V převážné většině se jednalo o muže. U 302 nemocných se jednalo o hrudní empyém 3. stádia, u 110 nemocných bylo onemocnění ve 2. stádiu. Bronchopleurální píštěl byla přítomna u 88 pacientů.

Etiologicky jednoznačně převládaly výpotky parapneumonické, maligní a paramaligní a výpotky vzniklé jako pooperační komplikace. Z dalších příčin jsme zaznamenali infikovaný transsudát a hemotorax, embolizaci, ojediněle indukci ze subfrenia, osteomyelitidu, komplikaci infektu v ORL oblasti a septický stav.

Naprostá většina nemocných byla léčena cílenou hrudní drenáží, v některých případech byla nutná drenáž opakovaná či vícečetná. Streptokinázu jsme aplikovali celkem 203 nemocným, minimálně jedenkrát, zpravidla však opakovaně, průměrně 2–3krát. Závažnější komplikace jsme po intrapleurální aplikaci nezaznamenali.

Z celkového počtu nemocných léčených pro hrudní empyém 2. stádia (110) bylo 90 pacientů vyléčeno, 8 nemocných bylo indikováno k operačnímu řešení (dekortikace) a 12 pacientů zemřelo. Příčinou úmrtí byla u těchto nemocných v převážně většině generalizace základního maligního onemocnění. Průměrná doba drenáže byla 8 dnů.

Ve skupině nemocných léčených pro hrudní empyém 3. stádia (302) bylo vyléčeno 225 nemocných, 10 pacientů bylo indikováno k operačnímu řešení. Z operačních výkonu byla nejčastěji provedena dekortikace, pleurektomie, v některých případech doplněná o resekční plicní výkon, ojediněle torakoplastika doplněná o myoplastiku pahýlu bronchu. U 20 nemocných u kterých bylo operační řešení kontraindikováno, přešlo onemocnění do chronické fáze, podařilo se však dosáhnout stabilizace stavu umožňující dimisi. 45 nemocných zemřelo. Sekčně verifikovanou příčinou úmrtí byla kromě generalizace maligního onemocnění embolizace do plicnice, kardiovaskulární onemocnění, ojediněle masivní hemoptýza a renální selhání. Průměrná doba drenáže byla v této skupině 21 dnů.
Intrapleurální aplikaci streptokinázy považujeme za účinnou a šetrnou metodu léčby hrudního empyému, která minimalizuje nutnost operačního výkonu.

Literatura:

Kemper, P., Kohler, D. Stellenwert der intrapleuralen Fibrinolyse bei der Therapie exsudativer fibrinoser gekammerter Pleuraergusse, beim Pleuraempyem und Hamatothorax. Pneumologie 53, 8: 373–384, 1999.