Granulomatóza z Langerhansových buněk

Jiří Homolka¹, Irena Haškovcová^2
1I. klinika TRN 1. LF UK a VFN, Praha
²Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn:
Granulomatóza z Langerhansových buněk je vzácné onemocnění neznámé etiologie, charakterizované infiltrací alveolárních sept aktivovanými Langerhansovými buňkami a eozinofilními granulocyty. Akumulace těchto buněk vede k tvorbě mnohočetných cystických útvarů. Postižení plic u dospělých se vyskytuje převážně samostatně, vzácněji v rámci systémového onemocnění s postižením skeletu nebo neurohypofýzy. Prognóza onemocnění u dospělých jedinců je většinou dobrá, u 80 % nemocných dochází k remisi nebo stabilizaci onemocnění spontánně nebo po kortikoterapii, pouze u 10–20 % pacientů dochází k progresi onemocnění s respiračním selháním.

Klíčová slova: granulomatóza z Langerhansových buněk, diagnostika, BAL, léčba
 

Granulomatóza z Langerhansových buněk je vzácné onemocnění neznámé etiologie, charakterizované v plicích infiltrací alveolárních sept aktivovanými Langerhansovými buňkami a eozinofilními leukocyty (Homolka et al. 1991; Kodet et Zítková 1985; Skácel et al. 2000; Tazi 2006; Yağci et al. 2008). Proliferace Langerhansových buněk nemá nádorový charakter. Aktivované Langerhansovy buňky poškozují plicní matrix produkcí oxidových radikálů a proteáz. Toto poškození vede k tvorbě mnohočetných cystických útvarů. Onemocnění se vyskytuje se častěji u dětí (více u dívek, poměr chlapci: dívky 1:8) (Yağci et al. 2008). V dospělosti postihuje převážně mladé muže, kuřáky cigaret s maximem výskytu od 20 do 40 let věku (Tazi 2006). I zdraví kuřáci mají vyšší počet Langerhansových buněk v peribronchiálním intersticiu a v alveolech. 

Plíce jsou postiženy častěji u dospělých než u dětí. U dospělých se vyskytuje postižení plicní nejčastěji izolovaně, kdežto u dětí je často součástí multisystémového onemocnění. 90 % dospělých pacientů s plicní formou jsou kuřáci cigaret (Tazi 2006). 

Klinicky může být onemocnění asymptomatické (ve 30–50 %) nebo se může manifestovat širokou škálou příznaků, nejčastěji suchým kašlem, námahovou dušností, febriliemi, schváceností, ztrátou hmotnosti, hemoptýzou. Někdy vyhledá nemocný lékaře pro náhle vzniklou dušnost a bolest na hrudi pleurálního charakteru při pneumotoraxu (15 %). V průběhu onemocnění může dojít k rozvoji diabetes insipidus (5–10 %). 

Na skiagramu hrudníku tvoří histiocytární ložiska obraz uzlíků hvězdicovitého tvaru. U pokročilejšího onemocnění je RTG nález charakteru voštinovité plíce s cystami a bulami. Intersticiální změny jsou většinou symetrické s maximem ve středních třetinách plicních polí. I u pokročilého onemocnění nález šetří oblast kostofrenických úhlů. Někdy může být přítomen i pleurální výpotek nebo pneumotorax (Moore et al. 1989).

Na výpočetní tomografii hrudníku se infiltrace plic projeví tvorbou malých cyst do velikosti 10 mm a mikronodulárními denzitami. Prasknutím těchto cyst a jejich komunikací s pleurální dutinou dochází ke spontánnímu pneumotoraxu. Noduly odpovídají histologickému nálezu granulomů. Nález denzit typu mléčného skla není pro toto onemocnění typický (Moore et al. 1989).

Při vyšetření funkce plic nacházíme jak restriktivní ventilační poruchu, tak i obstrukci, nebo kombinovanou ventilační poruchu. Ventilační parametry mohou být i v normě. Záleží na pokročilosti onemocnění. S progresí choroby spojené s tvorbou bul a cyst dochází ke zvyšování reziduálního objemu a poměru RV/TLC. Nejcitlivějším funkčním parametrem při tomto onemocnění je snížení difúzní kapacity plic (DLco). 

U plicního postižení při granulomatóze z Langerhansových buněk je diagnózu možno stanovit pomocí vyšetření bronchoalveolární laváže. Langerhansovy buňky lze v získaném materiálu identifikovat průkazem CD1a pozitivních buněk nebo elektronmikroskopickým vyšetřením lavážní tekutiny s nálezem Birbeckových granul. Langerhansovy buňky se pozitivně barví na S-100 protein, CD1a glykoprotein a v elektronové mikroskopii jsou v jejich cytoplasmě přítomna Birbeckova granula. V případě plicní formy granulomatózy z Langerhansových buněk je v lavážní tekutině více než 5 % CD1a buněk, zatímco u zdravých osob je počet CD1a buněk menší než 1 % (Zeppa et al. 2007).

Přínosem v diagnóze může být i plicní biopsie, kde nacházíme charakteristický obraz granulomů a cystických změn. Časné stadium onemocnění se vyznačuje přítomností granulomů a vyplněním alveolů Langerhansovými buňkami a pneumocyty 2. typu. V pokročilém stadiu je přítomna fibróza s tvorbou cyst a voštinovité plíce. Fibroblastická proliferace v granulomech nahrazuje buněčné infiltráty centripetálně (Homolka et al. 1991; Kodet et Zítková 1985; Tazi 2006).
Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit granulomatózu z Langerhansových buněk od kryptogenní fibrotizující alveolitidy, exogenní alergické alveolitidy, lymfangioleiomatózy, Wegenerovy granulomatózy nebo sarkoidózy (Homolka et al. 1991; Skácel et al. 2000). 

Při léčbě onemocnění záleží na rozsahu onemocnění, zda se jedná o postižení jednoho systému, nebo zda jde o rozsáhlejší postižení. U obou je však nejdůležitější zákaz kouření. U izolovaného postižení plic je po zanechání kouření možná spontánní remise. Základní léčbou je kortikoterapie (prednison v dávce 0,5–1 mg/kg s postupným snižováním po dobu 6–9 měsíců). Další volbou v léčbě jsou cytostatika etopozid nebo vinblastin. U pacientů s progresí onemocnění přes léčbu vedoucí k těžké hypoxémii s event. plicní hypertenzí je indikována transplantace plic. 

Prognóza u plicního postižení je v 80–90 % dobrá, v 10–20 % špatná. K prognosticky nepříznivým faktorům patří věk, celkové symptomy, opakované pneumotoraxy, výrazná porucha funkce plic, pokročilé změny charakteru voštinovité plíce na skiagramu hrudníku a HRCT hrudníku, mimoplicní postižení s výjimkou kostní léze.

Literatura:

Homolka, J., Křepelka, J., Velenská, Z. Záměna histiocytózy X za kryptogenní fibrotizující alveolitidu. Prakt Lék (Praha) 71, 1: 20–22, 1991.

Kodet, R., Zítková, M. Morfologické a rentgenové plicní nálezy při disseminované histiocytóze X. Čs Pediat 40, 11: 634–638, 1985.

Moore, A. D. A., Godwin, J. D., Müller, N. L. et al. Pulmonary histiocytosis X: Comparison of radiographic and CT findings. Radiology 172, 1: 249–254, 1989. 

Skácel, Z., Marel, M., Vraštilová, P. et al. Histiocytóza z Langerhansových buněk. Stud Pneumol Phthiseol 60, 4: 150–156, 2000.

Tazi, A. Adult pulmonary Langerhans´ cell histiocytosis. Eur Respir J 27, 6: 1272–1285, 2006.

Yağci, B., Varan, A., Cağlar, M. et al. Langerhans cell histiocytosis: retrospective analysis of 217 cases in a single center. Pediat Hematol Oncol 25, 5: 399–408, 2008.

Zeppa, P., Cozzolino, I., Russo, M. et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (histiocytosis X) on bronchoalveolar lavage: a report of 2 cases. Acta Cytol 51, 3: 480–482, 2007. 
  

Kontakt:

Prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.
I. klinika TRN 1. LF UK a VFN
Kateřinská 19, 128 00 Praha 2
e-mail: jhomolka@cesnet.cz