AUTORSKÉ POKYNY – ROZŠÍŘENÁ ABSTRAKTA
Konference Syndrom diabetické nohy

Jazyk, textový editor, zaslání textu, termín
Text příspěvku by měl být v českém nebo slovenském jazyce, v souladu s pravidly českého, resp. slovenského pravopisu. Texty zasílejte v elektronické podobě (nejlépe e-mailem) vytvořené v textovém editoru Microsoft Word (soubory vytvořené v jiných editorech je třeba konzultovat dopředu s redakcí). Texty a obrazové přílohy zasílejte na elektronickou adresu redakce: geum@geum.org

Rozsah, formální požadavky
Doporučený rozsah rozšířeného abstraktu je 1-3 redakční normostrany textu, tj. cca 2400-7200 znaků včetně mezer. Neprovádějte grafickou úpravu textu, k zvýraznění písma použijte tučný text nebo kurzívu ev. jejich kombinaci (nikoli podtržený text). V případě použití zkratek je vysvětlete při prvním použití v textu nebo doplňte text o seznam zkratek s jejich vysvětlením. K veličinám uvádějte důsledně jednotky. Citační norma nakladatelství není v těchto pokynech uvedena – nakladatelství všechny citace zkontroluje v otevřených databázích (PubMed, Medvik apod.) a sjednotí podle citační normy nakladatelství.

Obrázky, tabulky, grafy
Vzhledem k tomu, že jde o rozšířená abstrakta, nikoli o plný článek, je užití obrázků, tabulek i grafů možné, ale redakce doporučuje jejich omezení na nezbytné případy. Obrázky zasílejte elektronicky v dostatečném rozlišení ve formátech jpg nebo tiff. U grafů a tabulek (pokud nejsou vytvořeny autory) je potřeba citovat zdroje, není možné zařadit fotografie, k nimž autoři nevlastní autorská práva. V případě fotografie identifikovatelné osoby (obličej apod.) je třeba souhlasu fotografované osoby k publikaci obrázku. Primárně budou obrázky publikovány v černobílé podobě, u obrázků, u nichž by došlo k narušení jejich vypovídací hodnoty při černobílé publikaci, je třeba vyznačit v textu, že obrázek musí být publikován v barvě. Obrázky je potřeba očíslovat, pojmenovat a v textu práce doplnit navržené umístění a název obrázku.

Struktura článku
Povinnou součástí rozšířeného abstraktu je:
• název práce
• jména autorů (včetně plných křestních jmen, ale bez titulů)
• pracoviště autorů
• text článku
• literatura
Možnou součástí rozšířeného abstraktu je:
• další tématické členění textu dle struktury práce (např. úvod, metody, výsledky, diskuse a závěr)
• obrázky, tabulky, grafy v omezeném počtu
• informace o podpoře článku (např. z grantu)

Zpracování příspěvku, honorář
Všechny příspěvky projdou redakční a jazykovou úpravou v nakladatelství (v případě větších jazykových nebo dalších úprav bude příspěvek zaslán autorovi k autorizaci úprav) a následně odbornou redakcí organizátora sympozia. Příspěvky budou publikovány ve sborníku konference Syndrom diabetické nohy a současně v suplementu časopisu Kazuistiky v diabetologii (a na internetových stranách časopisu). Publikace bude mít jak ISSN tak ISBN. Autorský honorář nebude vyplácen, text je poskytován k publikaci bezúplatně. Autorské výtisky budou k dispozici na konferenci, v případě, že autor potřebuje více kusů autorských výtisků, je možné o ně požádat v nakladatelství.

Ukázka rozšířeného abstraktu:

Hrudní drenáže na JIP Pneumologické kliniky FTN

Pavla Žáčková, Martina Vašáková, Jan Chlumský
Pneumologická klinika 1. LF UK a FTNsP, Praha
 

Hrudní drenáž je invazivní metoda, která bez nutnosti většího chirurgického zákroku může vyřešit patologické procesy v interpleurálním prostoru, někdy i v plicním parenchymu.
V České republice provádí na většině pracovišť hrudní drenáže chirurg. Na našem pracovišti však tento výkon provádějí pneumologové. Vyplývá to z naší koncepce komplexní péče o pacienta. Pneumolog posuzuje indikaci k hrudní drenáži, na podkladě radiologického a fyzikálního nálezu určuje optimální místo pro zavedení hrudní drenáže dle lokalizace a patologického procesu v pleurální dutině a průběžně hodnotí funkčnost hrudní drenáže a efekt léčby.

Při zvažování hrudní drenáže se obecně řídíme indikacemi pro hrudní drenáž dle Britské hrudní společnosti (BTS). Za absolutní indikaci považujeme pneumotorax u každého uměle ventilovaného pacienta, tenzní pneumotorax, perzistující nebo recidivující pneumotorax, velký primární spontánní pneumotorax (PSP), sekundární spontánní pneumotorax (SSP), empyém a komplikovaný parapneumonický pleurální výpotek, pooperační fluidotorax či fluidopneumotorax (po torakotomii, ezofagektomii a kardiochirurgických výkonech) a traumatický hemopneumothorax, který však nadále jednoznačně patří do rukou chirurga vzhledem k tomu, že často vyžaduje urgentní operační řešení.
Dalšími indikacemi hrudní drenáže je maligní pleurální výpotek, pokud nemocný není v terminální fázi základního onemocnění a celkový stav umožňuje provedení pleurodézy talkem, a objemné výpotky provázející interní onemocnění (ICHS, cirhóza jaterní, renální insuficience) které se nedaří zvládnout medikamentózní léčbou.

Při zvažování hrudní drenáže si vždy musíme uvědomit predrenážní rizika, především
riziko krvácení:
• medikamentózní, pokud je nemocný warfarinizován, obezřetnost je však nezbytná i pokud nemocný užívá antiagregační léčbu (Plavix);
• přítomné koagulopatie a trombocytopatie;
• možnost poranění interkostálního cévního svazku, poškození srůstů, plicního parenchymu, orgánů v subfreniu.

Nezbytné je správné posouzení radiologického nálezu, které někdy vyžaduje urgentní provedení CT, aby bylo možno odlišit pneumotorax, objemnou bulu, syndrom mizející plíce, případně atelaktázu od pleurálního výpotku.

Vždy je nutno vzít v potaz anamnestické údaje o proběhlém operačním výkonu či traumatu hrudníku, které mohou být příčinou adherence plíce k hrudní stěně a tím i vysoké pravděpodobnosti poranění plíce při hrudní drenáži.

Při drenáži postpneumonektomického prostoru je nezbytná konzultace s kardiochirurgem pro možnost přesunu mediastinálních struktur a zamezení žilního návratu s rychlým nástupem šokového stavu.
U ventilovaných nemocných je hrudní drén nutno zavádět vždy po tupé preparaci drenážního kanálu až do pleurální dutiny. Na bodu inzerce hrudního drénu je nezbytné nemocného od ventilátoru odpojit, zvláště pokud jsou nemocní ventilováni s vysokým PEEP.

Dalším faktorem důležitým pro výsledný efekt léčby je volba optimálního místa pro hrudní drenáž a zvolená tloušťka hrudního drénu. Obecně platí, že volný pneumotorax má být drénován ve II. mezižebří v medioklavikulární čáře, případně v tzv. bezpečném trojúhelníku, tedy mezi okrajem m. pectoralis major a m. latissimus dorsi. Lokulární patologické obsahy je však nutno drénovat cíleně. Hrudní drenáž nesmí být nikdy provedena bez předchozí probatorní punkce při níž je volně aspirován vzduch či pleurální sekret. Pokud se punkce nezdá být bezpečná, je vhodná navigace dle USG či CT. Při užití těchto zobrazovacích metod je nezbytná přítomnost lékaře, který bude drenáž provádět. V případě, že provedená hrudní drenáž nemá dostatečný léčebný efekt, neváháme s provedením vícečetné drenáže.

Dle literárních údajů je spíše tendence k užití tenkých drénů, které jsou méně traumatizující a lépe tolerovány. Některá pracoviště dokonce užívají drény F 8-9. Základním problémem je možnost jejich obturace fibrinovými vločkami a to i u pacientů s pneumotoraxem.

Užití tenčích drénů (F16) se nám osvědčilo pouze u pacientů s PSP. Zásadně je nepovažujeme za vhodné u SSP, kdy malý průsvit drénu zpravidla nepostačuje k evakuaci vzduchu a rozvinutí plíce postižené jiným preexistujícím onemocněním. U těchto pacientů užíváme drény o síle F28, které považujeme za optimální také u hrudního empyému.

U hemotoraxu je na místě užití drénu o velkém průsvitu (až F 32). Omezí se tak pravděpodobnost obturace drénu koagulem a navíc je lépe patrno pokračující krvácení do pleurální dutiny a tím i časná indikace k případné chirurgické revizi.

Zavedená hrudní drenáž vyžaduje neustálé sledování funkčnosti drénu a také efektu léčby, jejímž cílem je rozvinutí plíce. Teoreticky máme možnost drén napojit na spád pod vodní zámek, či na aktivní sání. Aktivní sání umožní reexpanzi dystelektatické plíce, je indikováno při přítomnosti pulmopleurální píštěle znemožňující kompletní rozvinutí plíce, při rozvoji podkožního emfyzému, kdy množství vzduchu evakuovaného hrudní drenáží je menší než množství vzduchu pronikajícího do pleurálního prostoru při dýchání. Podkladem bývá velký defekt v plicním parenchymu, často u SSP.

Rutinní užití aktivního sání však smysl nemá – v přítomnosti píštěle traumatizuje defekt a zpomaluje hojení. Pokud se jedná o volný výpotek, neurychluje hojení, navíc u objemných výpotků nebo kompletních PNO je nutná postupná evakuace, jinak hrozí riziko reexpanzního plicního edému jehož mortalita je popisována až v 19 %.

U pacientů hospitalizovaných na JIP pro preexistující plicní onemocnění, nejčastěji CHOPN pokročilého stádia či intersticiální plicní procesy, většinou spádová drenáž nemívá dostačující efekt a je nutné aktivní sání. Destrukce plicního parenchymu podmíněná CHOPN, nebo rigidita plicní tkáně u fibrotického procesu si naopak často při odsávání žádá i užití vysokých „nefyziologických“ tlaků, tak aby bylo dosaženo rozvinutí plíce.

V průběhu roku bylo na JIP naší Pneumologické kliniky hospitalizováno celkem 21 nemocných s hrudní drenáží. U 15 pacientů se jednalo o operační hrudní drenáž či dvojdrenáž po resekčních plicních výkonech – lobektomiích a atypických resekcích. Hospitalizace na JIP byla krátkodobá, nemocní byli zpravidla druhý den překládáni na standardní lůžko. Z hlediska hrudní drenáže byl průběh nekomplikovaný a časně byla provedena exdrenáž. Pouze u dvou nemocných bylo nutno operační drenáž ponechat delší dobu pro nerozvíjející se plíci, u jednoho nemocného byla provedena cílená redrenáž perzistujícího volného prostoru.

U 6 nemocných byla hrudní drenáž provedena za hospitalizace na JIP. Jednalo se o 2 ženy a 4 muže ve věkovém rozmezí 25–80 let. 3 nemocní byli spontánně ventilující, 3 byli ventilováni uměle. U 3 nemocných byla základním onemocněních CHOPN IV. st. a hrudní drenáž byla provedena pro SSP. Z toho u dvou nemocných byla provedena klasická drenáž širokým hrudním drénem ve II. mezižebří ventrálně, u jedné nemocné s CHOPN a rozsáhlým bulózní emfyzémem při deficitu alfa 1 antitrypsinu byla provedena cílená drenáž volného prostoru na podkladě provedeného CT hrudníku.

Jedna pacientka byla hospitalizována na JIP pro rozsáhlou oboustrannou komunitní pneumonii provázenou těžkou respirační insuficiencí. Indikací k hrudní drenáži, resp. dvojdrenáži byl vznik SSP s následným rozvojem hrudního empyému.

U dvou pacientů byla hrudní drenáž provedena pro iatrogenní PNO. U jednoho nemocného s intersticiálním plicním procesem došlo ke vzniku parciálního PNO po provedené transbronchiální biopsii plicního parenchymu. Jeden nemocný byl uměle ventilován pro oboustrannou rozsáhlou pneumocystovou pneumonii provázenou akutním respiračním sléháním, která se rozvinuta v rámci těžkého kombinovaného deficitu imunity po proběhlém virovém infektu. K oboustrannému iatrogennímu PNO, rozsáhlému podkožnímu emfyzému a pneumomediastinu došlo na podkladě náhodné dislokace tracheostomické kanyly. U nemocného byla urgentně provedena oboustranná hrudní drenáž. Vlevo pro nerozvíjející se plíci byla nutná dvojdrenáž.

U všech nemocných byla hrudní drenáž přechodně napojena na aktivní sání s užitím vyššího podtlaku pro nerozvíjející se plíci. Délka drenáže se pohybovala v rozmezí 5–15 dnů. Dva nemocní – oba polymorbidní se závažným kardiálním onemocněním – přes zlepšení respiračních a ventilačních parametrů po provedené hrudní drenáži, zemřeli časně na kardiorespirační selhání.

Závěr

Znalost techniky hrudní drenáže umožňuje komplexní péči o pacienty s pleurálními komplikacemi a je tak nedílnou součástí péče o pneumologické pacienty. Současně
umožňuje do určité míry nezávislost na chirurgických oborech, ale především představuje
možnost okamžité účelné léčby v závislosti na potřebách a aktuálním stavu nemocného.

Literatura

Cerfolio, R. J., Bryant, A. S., Singh, S. et al. The management of chest tubes in patients with a pneumothorax and an air leak after pulmonary resection. Chest 128, 2: 816–820, 2005.
Dilworth, J. P. Pulmonary disease in pregnancy. In: Respiratory medicine specialist handbook. 2^nd ed. United Kingdom: Overseas Publisher Association, 2002. (p. 310–319)
Laws, D., Neville, E., Duffy, J. BTS guidelines for the insertion of chest drain. Thorax 58, Suppl. 2: 53–59, 2003.